2015年07月05日

残薬が出るなんて 医師と対話できる人になろう

患者のプロというこのサブテーマを立ち上げて、すでに言うべきことは書ききってしまったような気もするのだが。
繰り返しになるが賢い患者でありたい。それは自己満足だけではなく公的な利益につながるのである。

たとえば残薬の問題。 
医者と無縁という健康な人には想像もつかないとは思うが、世に慢性病と言うものがあり、薬を飲み続けなければならない人がいる。私もそうだ。おそらく一生飲み続けなければならない薬がある。

薬が残る。
たとえば毎食後に飲めとなっていたとしても、一日3食で28日分84錠が処方されているからといってきっちり28日で飲み切るものではない。
当然うっかりの飲み忘れというものもある。さらに、食事ができないということもある。薬には「食事ができなければ飲む必要はない」というものと「食事ができなくとも飲むべき」というものがある。食事ができないときには多めに水を飲めともいわれる(胃を傷めたりするのだな)。
私の場合、一日3食食べられる日のほうが少ない。7時に朝食を食べたらその後12時に食事をする気にはなれないのだ。消化しておなかが空いて(おそらく血糖値とか関係するのだろう)食事をする気になるのは18時以降だ。若いころはこうじゃなかったのだが中高年になればこんなものなんだろう。若いころは牛丼の大盛りをぺろりと平らげたものだが、いまじゃ並でご飯軽めでそれがもたれて半日以上食べる気にならないという体たらく。それでも痩せないのはなぜだ〜〜〜。なぜだ〜〜〜。大事なことなので二回言いました。

だいぶ脱線したが、食事とワンセットになっている薬なら当然余る。もちろん飲み忘れだってある。人間だもの(いいのかそれで)。
日常的に飲む薬であれば処方と実際の消費がずれても仕方ないのだ。そこを厳密にやろうという圧迫はかえって病気を悪くすると私は思う。

在庫調整をすればいいのである。今回はいらないとか前回は止めたけど今回は出してくれとか。

ところが世の中この辺に甘いという報道があった。
薬が残っていようがお構いなしで処方を受け、残った薬は死蔵したり捨てる人もいるという。あり得ない。薬にも有効期限はあるとはいえ生鮮食品ではない。1か月単位で在庫調整をすれば捨てることはありえない。

で、この残薬で公費が日本全体で数十億円というオーダーで無駄になっているというのだ。在庫があるからいらないと言えば済む話である。というよりいらないと言えば自己負担だって減るのだ。なぜしない。その回に全く処方箋がないとしたら医師が投薬料を請求できないが、一つでも処方箋を出すなら医師の収入は減らない。どちらにしてもたいしたことではない。まぁ薬局と製薬会社はうれしくないかもしれぬが「正しくない消費」を期待するのは間違っているのであるから問題ない。まぁ誰もそんなことは気にしないか。
日本全体で数十億円が大きいのか小さいのかは判断できぬが、あらゆる場面で予算に圧迫のあるご時世、たとえ1円でも公費を節約することは悪いことではない。何十億円と特定業界に支援するということはなかなかあるまいに。

どうも患者の側に医師にものを言ってはいかんという意識があるようなのだ。
無論法外な要求はいかんのだが、医療的判断に反しない範囲で要求するのは全然かまわない。薬の意味が分からなければ説明を求めても間違っていないのだ。さらに言えば医療的判断に基づく処置についても成人であれば反論・拒否することもできるのではあるが、その根拠(セカンドオピニオンを得るとか)が固くなければ健康のことを考えれば医師の処置に従ったほうがいいけれども。
薬が余っているから今回はいらないとすらいえない人が医師との良好な関係を築けるとは思えない。従属するだけだ。神社にお参りして「病気を治してください」と言っているのと結果は違うだろうが態度としては同じだ。医師と対話したうえで神社にお参りするのが人間として正しい。

医師には患者の病気を治す(正確には直ることを支援する)という役割はあるが、それ以外にもQOL(Quality of life)を上げるという役割がある。たとえ投薬だけとはいえそこにはQOLがある。
大きな錠剤は飲みにくいとか甘いシロップが嫌だとか人によって好みがあるのである。一時の急病ならまだしも一生飲み続けるのなら服薬とてQOLだと私は思う。

私はOD錠(口内崩壊錠)が嫌いだ。アスパルテームが入って甘いから。
だから私はOD錠ではなくカプセルにしてくれと要求してすんなりそうなった。医師が処方箋に書くことは絶対と思うかもしれないが「ナントカだったらOD錠が主流かな」くらいで決めている部分もあるのだ。カプセルではいかんという理由がなければ変更できるのである。
もしこの辺を要求していい顔しない医師がいたら藪だと思っていい。
無論、患者が知らない理由でその処方と言うことはあるだろうがそれを理解させることができなければ藪なんだろう。患者側に理解する知性は必要だけれども。

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何の問題を論じても結論は毎回同じような気がする。
医師と対話して意思疎通して、経済的で病気に良くてQOLが上がる道を探ることである。

しかし医師の前に出ると緊張するという人もいる。ワタシなんぞ患者のプロなので医師看護師の前で毎回冗談の一つも披露してくるのである。この前は検査で体重を測るというので「3トンあります」と言ったら検査技師が笑っていた。やった!
病気になれば精神的に追い詰められるかもしれず、患者に緊張を強いる医師がいるとすれば問題だが、多くは患者の側が構えすぎだと思う。横柄な医師もいるにはいるが多くは、特に開業医はその辺に最大限配慮している。物腰柔らかく丁寧な物言い。くつろげる待合室診察室。まぁわが主治医は若干顔が怖いのだが関係ないな。

医師と対話するにあたってはその投薬やら治療について患者の側が理解せねばいかん。とはいえごく基本的なところから医師が説明するというのでは現実的ではない。
たとえば高血圧で「塩分を控えて」と言われた患者がいて、どういう判断なのか「肉や魚をやめて佃煮だけにしているのだが」と薬剤師にこぼしていた光景をみたことがある。前にも書いた。三大栄養素とか食物繊維とかビタミン・ミネラルとかそういうレベルから毎回医師が説明せねばならんとしたら病院は破綻してしまう。

学ぶ気もない人たちには啓蒙活動も必要なのだろう。しかしそれ以前に知的興味として学ぶ気持ちを持ちたいものである。

そういう意味で「一病息災」という言葉が意味を持ってくるなと思うのである。
「生まれてこのかた、病院に行ってませんねぇ。生まれた産院が最後で。ま、健康だけが取り柄ですよ。わははは」という人は幸せだしうらやましくもある。
だが、病気はふと訪れるものである。病気のことを考えない人はショックも大きいだろうし基礎知識がない。
持病があるのは憂鬱なことだがその分勉強をする。自分の病気に関係なくとも興味がある。病院の事情にも通じることができる。勤務医と開業医の違いなんてのは自分の病気には関係ないのだがだんだん見えてくる。
現状では持病とはいえ日常生活を脅かすものではないのだが、この先大きな病気に襲われることもあるだろう。
大きな病気で倒れることは誰にでもありうる。そのとき落ち着いていられるかどうかが違うと思う。

だからといって積極的に持病を持つことはできない(そんな人はいないだろうし)。健康であることはそれはそれは素晴らしいことであるのだ。だからこそ学習とシミュレーションが有効であるのだ。自分が病気になったらとか、病気の隣人はどのような生活なのか、考えてみてはどうだろうか。
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2015年06月21日

ジェネリックって単に安いというわけじゃない

偉そうに初回の投稿をしたサブテーマ患者のプロである。
今回はジェネリックの話をしたい。

ポイント:
・ジェネリックは単に安いだけではなく特性がある
・患者の状況により使い分けるべき
・製薬会社も細かいニーズに合わせてさまざまに工夫してほしい

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ここ数年で病院に行って処方を受けたことがある人は薬局で「お薬をジェネリックにしてもよろしいでしょうか」と聞かれたことがあるかもしれない。
といわれても判断するだけの知識があるのか。

ジェネリック医薬品とはなんぞや。

薬と言われるものは、薬局で処方箋に基づいて処方される処方薬と、処方箋がなくとも買える一般薬に分かれる。

一般薬には「総合」と名のつくものが多い。総合感冒薬なら熱も下げ、咳も抑え、のどの炎症を抑えとさまざまな成分がいい具合に含まれている。一方で処方薬はそれぞれがピンポイント、つまり有効成分は1種類が多い。無論例外もあるのだが。
処方薬は医師が患者の症状に応じて必要な有効成分だけを組み合わせて投薬できるというわけだ。

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さて、この有効成分というものがキーワードである。
有効成分とされるものは、複雑な分子構造を持ち、複雑な製法を必要とし、特許を伴っている。単純な構造で簡単に作られるものは特許制度前からあったか、とっくに特許を失っているだろう。

新しい有効成分を開発した企業には特許が認められる。
そして成分の構造や製法を公開した見返りに一定期間市場の独占が認められる。
その見返りが妥当かどうかは程度の問題で議論はあろうが妥当な構造だろう。こうして発売された医薬品を先行薬という。

市場が独占されるため先行薬は高価だ。巨額の開発資金を回収するために必要なことかもしれぬが私見では高すぎるとは思う。

それでも特許は永遠ではない。特許が切れると同じ有効成分の薬を他社が売り出すことができる。これがジェネリックである。
ジェネリックとはいえ検査がないわけではないが、開発費用が上乗せになっていない分割安にできる理屈だ。競争も生まれるから先行薬も値下げするかもしれない。先行者も損をしない妥当な競争だ。どうせ開発費用はとうに回収しただろうし、開発費用すら回収できない薬には誰も参入しないだろうし。

それで医療費の膨張に苦しむ国がジェネリックの使用促進に動いているわけである。
まぁそれはそれでいい方向だと思うのだが国も患者も理解が甘いと思うのだ。

製薬会社が暴利をむさぼっているのではないかという批判は別の機会にしよう。ジェネリックそのものについてまずは考えよう。

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ジェネリックは先行薬と同じ有効成分を使っている。それは事実。
だから先行薬と同じなのである。しかも安い。故にジェネリックを使いましょう。それが推進派の論理である。
一方で反対派の一部の専門家はジェネリックは信用できないという。全く同じものではないし実績もない。先行薬限定で処方するという医師もいる。

どちらも裏に経済的な理由があるように見えて仕方ないのだがどちらの言い分も微妙におかしい。

まず先行薬とジェネリックは同じものかといえばそうではない。あくまで有効成分が同じと言っているだけだ。

ではどんな違いがあるのだろうか。

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処方箋をじっくり見たことがある人ならきづくかと思うが、たとえば錠剤の処方は有効成分の重量にしてみると1錠あたりmg単位であるのだ。中には0.1mgレベルのものもある。
一円玉が1gであるのでその千分の一。錠剤もかなり小さく軽いがさすがに1mgということはあるまい。15mgの薬も0.3mgの薬の大きさは対して変わらないし逆転していることだってある。
つまり一つの錠剤には有効成分以外のものが含まれているのである。それは製品によって違う、ということだ。
先行薬をつくるメーカーであっても1有効成分=1製品ではない。同じ有効成分の薬を使っていても、カプセルと錠剤を発売していることもある。どう見ても全く同じものではない。ましてやメーカーが違えば違いはある。

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有効成分以外のものが含まれているというと何か悪いものがという感じになるのだが誤解なきよう。
まずある程度増量せねばならないということだ。

私が飲んでいる薬は一錠あたりの有効成分が0.1mgオーダーのものがある。その重量で人間の体調を何時間かコントロールするというのだから化学の世界は不思議なものだ。
有効成分100%の薬を作ったとしたら到底扱えるものではない。重量にして一円玉を一万分の一にしたレベル。アルミより比重が軽いとしても容積にして千分の一になるだろうか。まったくもっていい加減な概算だが。
一円玉の直径は20mmだそうだ。
平たい円柱と考えて底面積は20×πで...約63mm^2(平方ミリメートル)であるな。
で、高さは1.5mm
つまり約94mm^3(立法ミリメートル)である。つまり1mm角の粒が約94個でできているということ。
その千分の一。えーと。計算が。
1mm角の94倍の1/1000だから、大雑把に1mm角の1/10の容積ということであるな。大体のオーダーがわかればいいのよ。0.1の三乗根はえーと。今、関数電卓がない。0.5mm角で1/8だからまあそんなもん。金属の中では比重が軽いアルミの10倍の容積という大雑把な見積りであるから、0.5mm角よりずっと小さい。砂粒のようなものだ。計算あってる?
こんなものを日常で扱えるはずがない。若い人でもピンセットとルーペがなければどこかに行ってしまう。ましてや目も指先も衰えた中高年では「ないのと同じ」だ。

えーとなんの話をしていたのか。そう、薬には増量剤がいるという話。
人間が扱える大きさということであれば小さくとも数ミリの大きさがないと無理だ。そこで澱粉とかなるべく人間にも有効成分にも害のない増量剤を使う。これは先行薬とジェネリックとで同じとは限らない。

また、濃度の問題で増量つまり薄めているということもある。濃すぎると弊害がある場合もある。
たとえば、関節の痛みなどに使うインドメタシン配合の塗り薬がある。
最初は処方薬だったと記憶しているが最近では一般薬になっているようだ。で、「インドメタシン1%配合!」とか有効成分の濃さを売りにしたCMが流されていた。
ちょっと抜けている知人は「ケチらんと100%にしたらいい」と言ったので大笑いした。そんなもの塗ったら体がどうななってしまうよと。
飲み薬だって濃すぎれば粘膜を傷めるものもあろう。

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前述のとおりカプセルと錠剤も違うし、錠剤でも増量剤の内容が違う。
ここに二つの意味がある。

一つは後ろ向きの話で、有効成分以外の成分が患者に害をなす可能性があるということである。医療用であれば高度に精製されたものを使うだろうが、アレルギーの危険は残る。ことにカプセルに使われているのはゼラチンである。蛋白質には必ずアレルギーを心配せねばならない。
脱線するがゼラチンと言えば動物原料から作るのではなかろうか。アレルギーはなくとも豚由来、牛由来など宗教的にこだわる人が問題にするかもしれない。

もう一つは前向きな話で、こうした有効成分以外の「デザイン」に差があるということである。
単に有効成分が入っていればいいというものではないのだ。有効成分が同じだから同じ薬というのは単純なのである。
まずDDS(Drug Delivery System)という観点がある。
即座に溶けて胃どころか食道粘膜にも働きかけるということもできるし、胃では溶けずに腸で溶けるということもできる。溶けてもじわじわ吸収されるということもできるし、即座に吸収されるということもできる。
早ければいいとか遅ければいいというものではなく、患者に合ったものを使うのが当然である。人によって病状も違えば消化器の働きも違う。

また、薬の飲みやすさという観点もある。
たとえば同じ有効成分でもカプセルもあれば丸い錠剤もあるし、長円形のカプセル錠(カプセルではないがカプセルと同じ形に成形されている)もある。
有効成分の量の関係で大きくなると丸い錠剤ではのみにくいからカプセルやカプセル錠がいいという場合もある。
また有効成分の量によっては一度に2錠飲まねばならぬところは、別の会社の薬なら1錠で済むこともある。
XX15mg錠を1回2錠と、XX30mg錠1回1錠は同じことだ。
あるいは嚥下力の衰えた人には、粉薬と投薬用のゼリーがあっていることもある。

私の経験でも、当初OD錠(口内崩壊錠)を処方されていたのであるがカプセルに変えてもらったことがある。
OD錠にはすぐ溶けるようにするためか味をごまかすためかアスパルテームが使われている。その甘さが嫌で(甘いものが嫌い)いーっとなるので。わがままにも聞こえるかもしれぬが、毎日飲む薬なので可能なら変えたいのだ。ちなみにアスパルテームはL-フェニルアラニン化合物であり一般に安全とされているが、危険性を指摘する声もあるし、一部の病気にはよくない。

そうした患者に合う合わないを選ぶためにもジェネリックの充実は望まれるし、場合によっては先行薬を選べばよろしい。
ジェネリックを作る会社も単純に特許が切れて儲かる薬だからというだけではなく、こうした患者の細かいニーズに応えるものを追求してほしいものだ。まずくない(味がしない)とか、水なしで飲めるとか、1錠だけで済むとか、食事に混ぜられるとか、飲み込まずともなめていればいいとか、飲まずとも肌に貼っておけばいいとか、イスラム教徒でも安心とか、いろいろ切り口はあると思う。

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幸いなことに有効成分が同じであれば、医師の処方と異なる薬を薬剤師が選ぶこともできる。
たとえば錠剤をカプセルにすることもできるし、メーカーを選ぶこともできる。在庫がない場合もあるけれど。
薬の飲みやすさとか値段については医師より薬剤師の方が詳しい。相談して薬を選べばより望ましい患者ライフになる。
無論、その希望と選択の結果を医師にフィードバックすれば処方箋に反映されて面倒もないし、医師にも情報が蓄積される。
知識を持ったうえで医師と薬剤師に接したらいかがだろうか。
posted by Mozzo at 06:07| Comment(0) | TrackBack(0) | 患者のプロ | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2015年06月20日

新しいサブテーマ 患者のプロ 始めます

細かいことから大きなことまでぐちぐちと書くわがブログ。
サブテーマがいくつかあって、たとえばうまいものの話というのがある。これはグルメ情報でもなんでもなくて食べ物を切り口にぐちぐちと書くのである(テーマ分ける意味あるのか)。

さて今回「患者のプロ」というサブテーマを立ち上げた。
設定しただけで最初の投稿がないのは、テーマを作成したのに投稿の操作を失敗したらしく消えてしまってふてくされていたためである。残念。今回いちから書き直しである。

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以前にも書いたが私には持病がある。いくつもある。
幸い、今すぐにでも死んでしまうかわからないとか、日々の生活に苦痛があるとか、そうした重病ではない。定期的に診察を受け、時に大きな検査も受け、薬を飲むことでまぁまぁ普通の生活ができている。

最低限月に一度は病院に行き、多種の薬を処方される。
健康保険があるとはいえ医療費は相当なものである。
この健康保険の制度には感謝する。先進国の中ではもっと健康保険が手厚い国もあればアメリカのように健康保険がない国もある。アメリカでは個人で医療保険に入るわけだが日々に暮らしに追われてはいれない人もいるし、保険に入っていてもえげつない免責条項があって自己負担が大きいとか問題があるらしい。怪我病気が破産の原因の上位に上がるとか。

多種の薬を飲むことは決していい状況ではないのだが、そのうちのいくつかは飲まないと苦しくて夜も眠れないくらいになる。素晴らしくよく効く薬が含まれている。
普通に眠れて普通に起きられることができる。普通に外出できる。いくつかの製薬会社のありかたには疑問もあるが、こうした技術に対しては感謝している。

医師も進歩していて、私の主治医と、主治医から各専門医を紹介されて通院する医師がいるのだが、それも名医といっていい。話をしているだけで知識豊富、勉強熱心ということが伝わってくる。患者の話を聞いてくれる。なにより、儲けより患者の苦痛を減らそうと考えてくれるのがよくわかる。薬を減らそうというのは考えるのがむつかしいし何の儲けにもならない。
投薬コントロールというのは面倒なもので、ある時処方したものの効果が短くとも1週間長ければ1か月後に結果が出てそこで判断を修正していくようなものであるのだ。火星に送った探査機に「右に行け」と指示を出しても応答が返ってくるのが何分もかかるという。地球と火星の距離(位置関係による)により光の速度でもそれだけの時間がかかるのである。それよりむつかしいのである。変なたとえだが。
正直なところ世にレベルの低い医師(主に人格的に)もいるにはいるのだが、私は素晴らしい医師に恵まれて感謝している。

薬剤師も素晴らしい。
勉強して資格を取ったとはいえ、毎年新しい薬が登場し、既存の薬にも病気にも新しい知見が次々と生まれる。これを勉強しつつ日々の業務をするというのは大変なことである。
たとえば薬の禁忌というものがある。ナントカという病気に効くという知識だけでは足りない。その病気には効くがほかのある病気を持つ人には悪いということがある。病気ではなくとも妊婦とか。あるいは別の薬だの食品だのと飲むといかんということもある。
その他、こういう場合には薬を飲むなとか飲んでもいいとか、こういう症状が出たら相談してくれとか注意して患者に伝えなければいけないことは山ほどある。

無論そういう資料はあるだろうから、その都度調べて説明することはむつかしいことではない(資格がある人だから)。
だが、処方箋を提出して薬を受け取るまでの時間でそれをやるにはその多くが頭に入っていなければ不可能だ。
医師も薬剤師もある意味「接客業」であるわけで、その当座で専門知識を活用するということは大変なことだ。私は一晩考えたいタイプなのでとてもまねができない。

薬剤師というのは細かく正確な人でないと務まらないなと思う。
処方箋というのは病院ごとに表現が違うし、読みづらいものもある。幸い近年では手書きは減ったようだ。そこから間違いなく処方を読み取り、間違いなく薬を出すだけでも大変だが、そこに前述の知識を駆使してあらゆるチェックをしてくれる。疑問があれば医師に確認して処方を変えさせることもある。
これは以前書いた話だが、私の場合薬の種類が多く変則的(在庫調整のためにいったん止めるとか)なので処方箋の間違いが多い。本当に多いのである。
無論自分自身でチェックしていて(これしない人多いでしょ?)、病院の窓口で指摘したこと(これを勝ちと呼んでいる)は数知れずなのだが、微妙なところが違っていて見抜けずそれが薬局に流れてしまうこともある(これを負けと呼んでいる)。しかし薬局はきっちりチェックしてくれる。当たり前と言えば当たり前かもしれないがこれまでの薬歴を踏まえてチェックする体制ができているからである。
薬剤師の活躍にも感謝している。

医師と薬剤師は医療の現場で大きな中心となるのだが、それを支えるスタッフがいなければ成立しない。どんなに小さな開業医でも看護師も医療事務もいないでは成り立たないのではなかろうか。医師が全部賄うこともできようが、どんな閑散とした医院なんだということである。

実務的な役割分担の部分でも感謝しているのだが別の面もある。
正直なところ医師の平均値としてはコミュニケーション能力が低い。そこを補うのが看護師や医療事務のスタッフであるのだ。
医師は医療のプロだが、患者はたいてい患者の初心者である。医師がつい使ってしまう専門用語や専門的な概念が理解できないこともある。また自分の病状をうまく説明できないこともある。内科にかかっているのに目の病気のことは話さなくてもいいだろうとか。緑内障なら出せない薬とかあるのよ。
本来であればそこは医師がうまくやらねばならないのだろうし、それは義務なのであろう。しかし、ことにお年寄りなどではお互いに徹底した理解の上では時間がかかって仕方がない。

ここで看護師や医療事務の人が威力を発揮する。
ちょいとした生活指導的なこと。こういう食べ物を避けたほうがいいよとか、こういう運動がいいよとか。看護師が雑談的にでも教えてくれることがある。診察前に「これこれこういう症状は出てないですか」と聞いてくれることもある。医師の前では今一つ臆してしまう人も(私は全然違いますが)看護師にだとうまく話せることもあろう。
患者の病状の情報とか医療知識が限定される医療事務の人とても、処方箋や明細について問い合わせると、(むつかしい内容は医師と相談だが)的確に説明してくれる。
病院によっては患者が持っている薬の量も理解していて、次回の予約までに薬が持つかどうかということを確認してくれる。

また、そうした実利的なこと以外にも、診察時間は医師の前で緊張もあるが、待ち時間や受付、会計の時間に人間らしい会話ができればそれだけで患者の気持ちは和らぐというものである。

スタッフにも感謝。

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と日頃の医療関係の生活を振り返り関係者に感謝したところで、ここで偉そうなことを言う。
私は患者のプロではないか。いや、プロというのは本来「職業としている」という意味があるので別に患者で飯を食っているわけではないから間違いだが、象徴的な意味で。

この感謝をただかみしめるだけではなく表現するとともに、患者の素人の方々にいいアドバイスをしてやろうじゃないかという実に偉そうなテーマであるのだ。

初回の話題はジェネリックだ。

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追記
過去の投稿も医療関係はこのテーマに移動することにした。時系列で前後することになる。
posted by Mozzo at 19:42| Comment(0) | TrackBack(0) | 患者のプロ | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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